ΥΠΟΓΟΝΙΜΟΤΗΤΑ 




ΥΠΟΓΟΝΙΜΟΤΗΤΑ

Αδυναμία επίτευξης κύησης στην διάρκεια ενός έτους ή περισσότερο ενώ υπάρχουν σεξουαλικές επαφές χωρίς προφύλαξη. Η κατάσταση μπορεί να υπάρχει στον ένα ή και στους δύο συντρόφους και ίσως να είναι αναστρέψιμη. Στις Η.Π.Α. το 20% περίπου των ζευγαριών εμφανίζουν υπογονιμότητα.
Στις γυναίκες, η υπογονιμότητα μπορεί να είναι πρωτοπαθής (δηλ. να υπάρχει σε γυναίκες που δεν έχουν ποτέ συλλάβει) ή δευτεροπαθής (δηλ. παρουσιάζεται σε γυναίκες μετά από προηγούμενες συλλήψεις ή εγκυμοσύνες).
Τα αίτια πρωτοπαθούς υπογονιμότητας περιλαμβάνουν την ωοθηλακιορρηκτική ανεπάρκεια, τις ανατομικές ανωμαλίες της μήτρας, το σύνδρομο και διατροφικές διαταραχές μεταξύ πολλών άλλων.
Συνήθη αίτια δευτεροπαθούς υπογονιμότητας στις γυναίκες περιλαμβάνουν μεταξύ των άλλων την ίνωση των ωαγωγών (π.χ. μετά από σεξουαλικά μεταδιδόμενες νόσους), ενδομητρίωση, κακοήθειες και χημειοθεραπεία. Στους άνδρες, συνήθως η υπογονιμότητα οφείλεται σε αδυναμία παραγωγής επαρκών ποσοτήτων σπέρματος (π.χ. ως αποτέλεσμα έκθεσης σε περιβαλλοντικές τοξίνες, ιούς ή βακτήρια, αναπτυξιακές ή γενετικές νόσους, κιρσοκήλη ή ενδοκρινολογικές ανωμαλίες).
Με τον όρο υπογονιμότητα, περιγράφουμε τη μη επίτευξη εγκυμοσύνης μετά από 1 έτος (12 μήνες) συχνών ελεύθερων σεξουαλικών επαφών. Έτσι λοιπόν, για να κατανοήσουμε τον τόσο σημαντικό αυτό προσδιορισμό της υπογονιμότητας, από τα 100 ζευγάρια που ξεκινούν την ίδια χρονική στιγμή τις προσπάθειες για τεκνοποίηση, δηλαδή




  • έχουν ελεύθερες -χωρίς προφύλαξη -σεξουαλικές επαφές
  • έχουν συχνότητα επαφών κάθε 2 με 3 ημέρες σε όλη τη διάρκεια του κύκλου
  • η γυναίκα είναι κάτω από 36 ετών και
  • έχουν κάνει τα παραπάνω για τουλάχιστον 12 μήνες
τα 80 θα επιτύχουν τελικά (άλλα γρηγορότερα, άλλα με καθυστέρηση) μια εγκυμοσύνη. Από τα υπόλοιπα 20, εάν αυτά εξακολουθήσουν να έχουν την ίδια συχνότητα ελεύθερων επαφών για ακόμα 12 μήνες, κι εφόσον η ηλικία το επιτρέπει, 5 με 10 ακόμα θα επιτύχουν μια εγκυμοσύνη κατά το δεύτερο χρόνο προσπαθειών. Έτσι, μετά από πάροδο δύο ετών, η αθροιστική πιθανότητα για εγκυμοσύνη στα ζευγάρια που προσπαθούν με τον τρόπο και τη συχνότητα που αναφέραμε αγγίζει το 90%.

Άρα, μιλάμε για υπογονιμότητα που χρήζει διερεύνησης όταν έχουμε εξαντλήσει τις πιθανότητες φυσικής σύλληψης. Ανάλογα δε με το ιστορικό και τα δεδομένα του κάθε ζευγαριού, η διερεύνηση πρέπει να ξεκινήσει μετά από τουλάχιστον 12 μήνες προσπαθειών, εκτός και αν συντρέχει ήδη γνωστός ιατρικός λόγος. Ας σημειωθεί, επειδή η προχωρημένη αναπαραγωγική ηλικία της γυναίκας, πάνω από τα 36 έτη, μειώνει πολύ τις πιθανότητες φυσικής σύλληψης, η όποια διερεύνηση στις γυναίκες αυτές πρέπει να πραγματοποιείται πολύ νωρίτερα - στους 6 μήνες ανεπιτυχούς προσπάθειας.



ΔΙΑΓΝΩΣΗ: Η διερεύνηση ξεκινά με ένα ουσιαστικό ατομικό ιστορικό για τα δύο άτομα, εκτίμηση του χρονοδιαγράμματος σεξουαλικών επαφών, και λεπτομερής φυσική εξέταση. Οι αρχικές εξετάσεις για τον άνδρα είναι η ανάλυση του σπέρματος και η εκτίμηση της μορφολογίας των σπερματοζωαρίων, της κινητικότητας και του αριθμού. Η εξέταση πρέπει να πραγματοποιηθεί μετά από 2 με 3 ημέρες αποχής από επαφή. Πρέπει να ληφθούν τουλάχιστον δύο με τρεις εκσπερματώσεις, σε διαστήματα όχι μικρότερα της μίας εβδομάδας, και να εξετασθούν λόγω της διακύμανσης του αριθμού των σπερματοζωαρίων. Η εκτίμηση της γυναίκας συνήθως ξεκινά με αξιολόγηση των ωοθηλακιορρηξιών χρησιμοποιώντας ένα διάγραμμα της βασικής θερμοκρασίας σώματος. Πιθανώς να παραγγελθούν και επιπλέον εξετάσεις στην γυναίκα για την εκτίμηση ενοχοποιητικών παραγόντων της ωοθήκης, της σάλπιγγας, της μήτρας και του τραχήλου.

Από το ιστορικό θα καθοριστεί εάν το ζευγάρι μπορεί να περιμένει ή πρέπει να οδηγηθεί άμεσα σε διερεύνηση.

Άμεσης ή συντομότερης διερεύνησης χρήζουν οι περιπτώσεις εκείνες που:



  • η γυναίκα είναι πάνω από 36 ετών
  • η γυναίκα έχει διαπιστωμένα διαταραχές κύκλου (ολιγο-, άμηνορροια- σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών)
  • η γυναίκα πάσχει από φλεγμονώδη νόσο της πυέλου
  • η γυναίκα έχει υπερηχογραφικά ευρήματα που σχετίζονται με υπογονιμότητα (πχ ινομυώματα, πολύποδες, κύστεις ενδομητρίωσης)
  • υπάρχει ήδη μια διάγνωση υπογονιμότητα
  • υπάρχει βεβαρυμένο ιατρικό ιστορικό (πχ καρκίνος, διαβήτης, θυροειδοπάθεια, σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα κα)
  • ο άνδρας έπασχε από κρυψορχία ή έχει υποστεί κάποιο σοβαρό τραυματισμό ή/και χειρουργείο στη γεννητική περιοχή.
  • Στο πρώτο λοιπόν στάδιο διερεύνησης, οι εξετάσεις που αποδεδειγμένα σχετίζονται με την επίτευξη εγκυμοσύνης είναι:

    Η ανάλυση σπέρματος. Πραγματοποιείται μετά από 3-5 μέρες αποχής από σεξουαλική δραστηριότητα. Το σωστό είναι η λήψη να πραγματοποιηθεί στο εργαστήριο μετά από σαφείς οδηγίες. Η εμπειρία του ειδικού που θα πραγματοποιήσει την ανάλυση έχει μεγάλη σημασία. Στην περίπτωση παθολογικού αποτελέσματος συνιστάται επανάληψη σε τρεις μήνες ή και νωρίτερα, εάν φαίνεται να συνυπάρχει λοίμωξη του γεννητικού συστήματος ή πολύ μεγάλη παθολογία. Η ανάλυση σπέρματος πρέπει να γίνεται μονάχα σε εξειδικευμένο εργαστήριο/ κλινική που ακολουθούνται οι προδιαγραφές της Παγκόσμιας Οργάνωσης Υγείας (WHO).


Ο έλεγχος της ωοθυλακιορρηξίας, ο οποίος περιλαμβάνει υπερηχογραφική διαπίστωση και μέτρηση των επιπέδων της προγεστερόνης στο μέσο της ωχρινικής φάσης (21η ημέρα κύκλου σε ένα κύκλο 28 ημερών), ή 7 ημέρες πριν την επόμενη περίοδο, όταν ο κύκλος είναι σταθερός. Σε διαφορετική περίπτωση, πρέπει να γίνει προσαρμογή της μέτρησης ανάλογα με τα δεδομένα της κάθε ασθενούς. Μόνο επίπεδα >30nmol/l θεωρούνται επαρκή για την εξακρίβωση επιτυχημένης ωοθυλακιορρηξίας.

Ο έλεγχος των ορμονών FSH/LH, όταν υπάρχουν διαταραχές κύκλου ή/και η γυναίκα είναι προχωρημένης αναπαραγωγικής ηλικίας. Υψηλά επίπεδα FSH σχετίζονται με περιορισμένη ωοθηκική λειτουργία. Επίσης, αυξημένα επίπεδα της LH αναλογικά με τα επίπεδα της FSH, σχετίζονται με σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών.

Υστεροσαλπιγγογραφία: Η γυναίκα καλείται να υποβληθεί σε υστεροσαλπιγγογραφία προκειμένου να εκτιμήσουμε τη λειτουργία των σαλπίγγων και να έχουμε μια πιο καθαρή εικόνα της ενδομητρικής κοιλότητας. Η εξέταση αυτή συνιστάται σε γυναίκες που δεν έχουν ήδη γνωστές παθολογικές καταστάσεις περιοριστικές για την υπογονιμότητα όπως Φλεγμονώδης Νόσος της Πυέλου, προηγούμενη εξωμήτριο κύηση ή ενδομητρίωση. Στις περιπτώσεις αυτές απαιτείται εξατομίκευση. Η υστεροσαλπιγγογραφία μπορεί να ζητηθεί την ίδια χρονική στιγμή με το σπερμοδιάγραμμα. Η υστεροσαλπιγγογραφία είναι ένα πολύ χρήσιμο εργαλείο για τη διάγνωση του σαλπιγγικού παράγοντα υπογονιμότητας, αλλά και πιθανών ενδομητρικών συμφύσεων, πολυπόδων, ινομυωμάτων κα.

Σε αυτή τη φάση διερεύνησης, πρέπει επίσης να γνωρίζουμε εάν η γυναίκα έχει ανοσία στην ερυθρά (Rubella - Αντισώματα Ερυθράς IgG, IgM). Στην περίπτωση που η γυναίκα δεν έχει ανοσία, συνιστάται ο εμβολιασμός της και αντισύλληψη για τουλάχιστον 1 το πολύ 3 μήνες μετά τον εμβολιασμό.

Επίσης, στη φάση αυτή, τεστ όπως η μέτρηση της βασικής θερμοκρασίας του σώματος για πρόβλεψη της ωοθυλακιορρηξίας, ο έλεγχος των αντισπερματικών αντισωμάτων, και 
λειτουργικές δοκιμασίες του σπέρματος, όπως η δοκιμασία διείσδυσης των σπερματοζωαρίων στην τραχηλική βλέννα (post coital test) και η ικανότητα του σπερματοζωαρίου να συνδεθεί με τη διάφανη ζώνη του ωοκυττάρου, δεν έχουν καμία απολύτως διαγνωστική ή θεραπευτική αξία.




ΥΠΟΓΟΝΙΜΟΤΗΤΑ




Επιπλέον εξετάσεις στη φάση αυτή και η διαγνωστική τους αξία


1. Μέτρηση της ορμόνης AMH
: τιμές χαμηλότερες από 5.4 pmol/l είναι σε γενικές γραμμές δείκτης πολύ χαμηλής γονιμότητας λόγω χαμηλού αποθέματος ωαρίων και η πρόγνωση είναι κακή. Αυτό όμως δεν σημαίνει πως μια γυναίκα με πολύ χαμηλή AMH δεν μπορεί να μείνει έγκυος.
Τιμές AMH μεγαλύτερες από 25 pmol/l έχουν πολύ καλή πρόγνωση και όσο μεγαλύτερη είναι η AMH, τόσο πιο προσεχτικοί πρέπει να είμαστε στην επιλογή του κατάλληλου πρωτοκόλλου διέγερσης, για να αποφύγουμε πιθανή υπερδιέγεση των ωοθηκών σε περίπτωση εξωσωματικής γονιμοποίησης.

2. Υπερηχογραφική μέτρηση του αριθμού των ανώριμων ωοθυλακίων (2-8mm) την 3η ημέρα του κύκλου: Λιγότερα από 4 σε αριθμό προιδεάζουν για χαμηλή απόκριση των ωοθηκών ενώ όταν είναι πάνω από 16 η προοπτική είναι άριστη.

3. Έλεγχος προλακτίνης: Δεν πρέπει να πραγματοποιείται ως εξέταση ρουτίνας, παρά μόνο στις περιπτώσεις εκείνες που υπάρχει διαπιστωμένα μια διαταραχή στον κύκλο πχ αμηνόρροια, όταν υπάρχει γαλακτόρροια από τις θηλές ή όγκος στην υπόφυση.

4. Έλεγχος των ορμονών του θυρεοειδή αδένα: Η λειτουργία του θυρεοειδούς είναι άμεσα συνδεδεμένη με την γονιμότητα και την ομαλή λειτουργία του κύκλου όμως ο έλεγχος σε αυτό το επίπεδο πρέπει να γίνεται εφόσον ο ιατρός κρίνει πως συντρέχει λόγος, σε γυναίκες που παρουσιάζουν συμπτώματα συναφή με θυρεοειδοπάθεια ή λόγω βεβαρυμένου ιστορικού.

5. Βιοψία ενδομητρικού ιστού στην ωχρινική φάση: και πάλι, τα στοιχεία που να αποδεικνύουν με βεβαιότητα πως μια τέτοια εξέταση έχει πραγματικό ώφελος στη φάση διερεύνησης της υπογονιμότητας είναι ανεπαρκή.

6. Έλεγχος χλαμυδίων: Αυτό το τεστ μπορεί να μην έχει άμεση σχέση με την επίτευξη της εγκυμοσύνης, όμως μπορεί να παίζει καθοριστικό ρόλο σε μεμονωμένες περιπτώσεις. Για το λόγο αυτό και απαιτείται ειδικός έλεγχος με μία μέθοδο υψηλής ευαισθησίας και θεραπεία σε περίπτωση παθολογίας. Η μέθοδος με τη μεγαλύτερη ευαισθησία είναι η PCR.

7. Έλεγχος για HIV, ηπατίτιδα B και C: Είναι απαραίτητος σε όλα τα ζευγάρια που πρόκειται να υποβληθούν σε εξωσωματική γονιμοποίηση.

8. Μικροβιακός - βιοχημικός έλεγχος σπέρματος - υπερηχογραφικός έλεγχος οσχέου και ορμονικός προσδιορισμός:


Εξειδικευμένες εξετάσεις

1.Υστεροσκόπηση
 
2.Λαπαροσκόπηση
3.Κατακερματισμός του DNA (DNA Fragmentation Test)
4.Καρυότυπος ζεύγους και προηγμένοι γενετικοί έλεγχοι (πχ PGS, FISH):
πρόκειται για εξειδικευμένες ιατρικές εξετάσεις που προσδιορίζουν αλλαγές σε χρωμοσώματα, γονίδια ή πρωτεΐνες. 
5.Ανοσολογικοί παράγοντες και έλεγχος θρομβοφιλίας (μοριακοί - γενετΘΕΡΑΠΕΙΑ: Τα συγκεκριμένα προβλήματα που διαπιστώνονται από τις εξετάσεις μπορεί να αντιμετωπίζονται είτε φαρμακευτικά είτε με χειρουργικές τεχνικές υποβοηθούμενης αναπαραγωγής.


ΘΕΡΑΠΕΙΑ: Τα συγκεκριμένα προβλήματα που διαπιστώνονται από τις εξετάσεις μπορεί να αντιμετωπίζονται είτε φαρμακευτικά είτε με χειρουργικές τεχνικές υποβοηθούμενης αναπαραγωγής.  





10 ερωτήσεις για να μάθω εάν μπορώ να μείνω έγκυος

Αρκετές γυναίκες αναρωτιούνται με άγχος εάν θα μπορέσουν να μείνουν έγκυες και να κάνουν παιδί.  Ενα ζευγάρι χωρίς κανένα πρόβλημα υγείας και σε νεαρή αναπαραγωγική ηλικία έχει περίπου 25% ποσοστό επιτυχίας εγκυμοσύνης. Θέτοντας στον εαυτό της κάθε ενδιαφερόμενη συγκεκριμένα ερωτήματα, θα μπορεί να έχει μία πρώτη εικόνα της δυνατότητας της να μείνει έγκυος και να κάνει παιδί. Ιδού τα επίμαχα ερωτήματα :



  • 1. Εχω σταθερή περίοδο – κύκλο ;Portals_0_altman2_Menstrual_cycle

    Μία γυναίκα που έχει σταθερό κύκλο θεωρητικά έχει και σταθερή ωορρηξία. Συνεπώς για 24 ώρες κάθε μήνα το ωάριο της μπορεί να γονιμοποιηθεί και να κάνει παιδί. Οι διαταραχές της περιόδου χρήζουν διερεύνησης γιατί μπορεί να κρύβουν άλλες αιτίες υπογονιμότητας.

  • 2. Εχω ιστορικό από κάποια χρόνια πάθηση (πρόβλημα με θυρεοειδή, με θρομβοφιλία, με αυτοάνοσα νοσήματα ,κ.ά.) ;

    Η θυρεοειδική λειτουργία παίζει σημαντικό ρόλο στη γονιμότητα. Σε περιπτώσεις ασυμπτωματικής     θυρεοειδίτιδας   (δηλαδή χωρίς συμπτώματα ή ενοχλήσεις) οι ενδοκρινολόγοι προτείνουν η ορμόνη TSH να είναι   μικρότερη απο 2.5mU/L. Οι διάφορες μορφές θρομβοφιλίας ( προδιάθεση για αυξημένη πηξη του αίματος και δημιουργίας θρόμβων) προκαλούν συνήθως παλίνδρομες κυήσεις, όπως και κάποια αυτο-άνοσα νοσήματα (πχ αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο). Με τη θρομβοφιλία θρομβώνονται τα αγγεία αιμάτωσης του εμβρύου ενώ με τα αυτο-άνοσα νοσήματα δημιουργείται ανοσοποιητική αντίδραση με αντισώματα ενάντια στο κύημα.

  • Σε περιπτώσεις με ιστορικό καρκίνου και χημειοθεραπείας υπάρχει κίνδυνος μη ομαλής λειτουργίας των ωοθηκών. Καλό θα ήταν σε τέτοιες περιπτώσεις να προηγηθεί της θεραπείας συζήτηση για τη διατήρηση της γονιμότητας.
  • 3. Εχω ιστορικό από κάποιο χειρουργείο στην κοιλιακή χώρα (επέμβαση στο έντερο, περιτονίτιδα);

    Τέτοιου είδους χειρουργεία προδιαθέτουν σε ενδοκοιλιακές συμφύσεις οι οποίες μπορεί να αποτελούν εμπόδιο στην αυτόματη σύλληψη και εγκυμοσύνη, κυρίως λόγω της απόφραξης των σαλπίγγων.

  • 4. Εχω ιστορικό από επεισόδιο με έντονο πόνο στην κοιλια με πυρετό;

    Συχνά η σαλπιγγίτιδα (φλεγμονή της σάλπιγγας από μικρόβια κυρίως) περνά χωρίς κάποιες ειδικές ενοχλήσεις. Χαρακτηριστικό μπορεί να είναι ο έντονος πόνος χαμηλά στην κοιλιά που συνοδεύεται και με πυρετό. Μία τέτοια λοίμωξη μπορεί να προκαλέσει βλάβη στη σάλπιγγα (υδροσάλπιγγα) και να επηρρεάσει αρνητικά τη γονιμότητα. Η υστεροσαλπιγγογραφία είναι η εξέταση που απαιτείται για να γίνει η διάγνωση.

  • 5. Εχω πολύ έντονο πόνο στην περίοδο ή /και στην επαφή;shutterstock-menstruation-blonde-menstrual-pain

    Ο πόνος στην περίοδο ή / και στην επαφή μπορεί να κρύβει ενδομητρίωση, ή ακόμα και ινομυώματα. Η ενδομητρίωση είναι παράγοντας υπογονιμότητας, ενώ τα ινομυώματα ανάλογα με τη θέση τους μπορεί να προκαλούν αποβολές ή προωρότητα και αιμορραγίες στην κύηση.

  • 6. Εχω ιστορικό από ινομυώματα, κύστεις στις ωοθήκες;

    Τα ινομυώματα είναι ο πιο συχνός καλοήθης όγκος της μήτρας. Ανάλογα με τη θέση και το μέγεθος η γονιμότητα μπορεί να επηρρεαστεί. Επίσης ακόμα και μετά από αφαίρεση τους (λαπαροσκοπικά ή με τομή) υπάρχει κίνδυνος υποτροπής. Οι οργανικές κύστεις ωοθηκών σε αντίθεση με τις λειτουργικές κύστεις, παραμένουν στις ωοθήκες και εφόσον μεγαλώνουν επηρρεάζουν αρνητικά τη σύλληψη.

  • 7. Εχω οικογενειακό ιστορικό από συγγενείς ανωμαλίες της μήτρας (δικερη μήτρα, ενδομήτριο διάφραγμα);

  • 8. Εχω οικογενειακό ιστορικό από υπογονιμότητα, πολλαπλές αποβολές, πρόωρης εμμηνόπαυσης;

  • Σε περιπτώσεις όπου κάποιο συγγενικό πρόσωπο παρουσίασε ιστορικό υπογονιμότητας θα πρέπει να εξεταστεί η πιθανή προδιάθεση (όπως π.χ. στο σύνδρομο των πολυκυστικών, στα ινομυώματα). Σε ιστορικό με πολλαπλές αποβολές θα πρέπει να εξεταστεί το ενδεχόμενο ύπαρξης κάποιας μορφής θρομβοφιλίας, αυτο-άνοσου νοσήματος, ή προβληματικού καρυότυπου (χρωμοσώματα).
  • 9. Εχω πολλά παραπάνω κιλά από ότι πρέπει ή είμαι ελλιποβαρής;

    Είναι γνωστό ότι η παχυσαρκία επηρρεάζει αρνητικά τη γονιμότητα όπως επίσης αυξάνει και τον κλινδυνο επιπλοκών σε μία κύηση. Επίσης το πολύ χαμηλό σωματικό βάρος επηρρεάζει τη γονιμότητα κυρίως μέσω της ανωοθηλακιορρηξίας.

  • 10. Κάνω υγιεινή ζωή;

    Η σωστή διατροφή και άσκηση βοηθάει στη διατήρηση της γονιμότητας και στην καλή έκβαση μίας ενδεχόμενης κύησης. Το κάπνισμα, το αλκοόλ και οι ναρκωτικές ουσίες μπορούν να επηρρεάσουν αρνητικά τη γονιμότητα.



Γνωρίζουμε επίσης ότι η γονιμότητα φθίνει με την ηλικία, κυρίως μετά τα 35 έτη. Αρκετές λοιπόν γυναίκες ενδιαφέρονται για τον έλεγχο γονιμότητας τους. Άρα αφού θέσει στον εαυτό της κάθε γυναίκα που ενδιαφέρεται για εγκυμοσύνη , τα παραπάνω ερωτήματα θα πρέπει να συμβουλευτεί το γυναικολόγο της πρωτίστως.